HMO vs PPO

A tervisehoolduse organisatsioon, või HMO, katab ainult abonentide ravikulud, kui nad külastavad tervishoiuteenuste osutajaid, kes kuuluvad HMO võrku. Eelistatud pakkujate organisatsioonid, või PPOd, annavad oma abonentidele suurema vabaduse külastada väljaspool võrku asuvaid arste ja haiglaid, kuid katavad suurema tõenäosusega järjekindlalt kulud, kui abonendid külastavad PPO-sid eelistatud, võrgusisesed arstid ja haiglad.

PPO-võrgud on sageli palju suuremad kui HMO-võrgud, seega on tõenäolisem, et spetsialiseerunud pakkuja, keda patsient soovib näha, kuulub PPO-võrku. HMO plaanid on üldiselt odavamad kui PPO plaanid, kuid HMOPPOMille eest see seisab?? Tervisehoiu organisatsioon Eelistatud pakkuja organisatsioon Paindlikkus Sõltub HMO mudelist. Võrgupõhised mudelid on üsna paindlikud, samas kui teised HMO mudelid võivad olla üsna piiravad. Üsna paindlik, hõlmab osaliselt võrguvälist hooldust. Maksumus Varieerub kava järgi. Enamik HMOsid olid minevikus PPOdest odavamad, kuid viimastel aastatel on mõnikord olnud kallimad kui PPOd. Tõenäoliselt puuduvad kaasmaksekulud ja madalad (või puuduvad) omavastutused. Varieerub. EPO-st kõrgemad lisatasud võivad olla või mitte olla kõrgemad kui HMO-d. Võrguväliste pakkujate külastamine maksab rohkem. Kaasasummad ja mahaarvamised on HMO-st sageli suuremad. Umbes HMO-d katavad abonentide ravikulud ainult siis, kui nad külastavad võrgusiseseid tervishoiuteenuse pakkujaid. PPO-d võimaldavad abonentidel külastada võrguväliseid pakkujaid, kuid katavad rohkem kulusid, kui tellijad külastavad eelistatud võrgusiseseid pakkujaid. Tüübid Võrk, personal, grupp, avatud paneel Väravavaht, väravavaht Katvus Põhiline ennetav hooldus (nt kontroll, füüsiline abi), hädaolukorrad, rasedus- ja sünnitusabi, operatsioonid ja spetsialistide ravi. Väga ebatõenäoline, et see hõlmaks hambaravi või visuaalset abi. Võib või ei pruugi hõlmata aborti. Põhiline ennetav hooldus (nt kontroll, füüsiline abi), hädaolukorrad, rasedus- ja sünnitusabi, operatsioonid ja spetsialistide ravi. Väga ebatõenäoline, et see hõlmaks hambaravi või visuaalset hooldust. Võib või ei pruugi hõlmata aborti. Populaarsus Tarbijad ostavad HMO-plaani vähem kui PPO-kava, kuid HMO-d saavad kõrgema abonendi rahulolu reitingu. Tarbijad ostavad tõenäolisemalt PPO-plaani kui HMO-plaani, kuid HMO-d saavad kõrgema abonendi rahulolu reitingu.

Sisu: HMO vs PPO

• 1 Kuidas HMOd ja PPOd töötavad?
• 2 Paindlikkus
• 3 Hõlmatud teenused
  • 3.1 Retseptid
  • 3.2 Hambaravi ja visuaalne hooldus
• 4 HMO vs PPO ooteajad
• 5 Maksumus
• 6 pakkujat
• 7 populaarsus
• 8 HMO ja PPO tüüpi
  • 8.1 HMO plaanide tüübid
  • 8.2 PPO plaanide tüübid
• 9 viidet

Kuidas toimivad HMOd ja PPOd?

USA-s on tervisekindlustusandjatel enamasti tervishoiuteenuse pakkujate võrgustikud, kellega nad on sõlminud erilepingud. Kindlustusandjad nõustuvad abonente julgustama, et nad näeksid allahindluse eest teatud pakkujaid. Kindlustusandjate ja tervishoiuteenuse osutajate vahel kokkulepitud määrad on märkimisväärselt madalamad kui hinnakiri, mida pakkujad maksavad kindlustamata patsientidele.

Kui patsient külastab arsti või haiglat, kus tema terviseplaan on sõlminud kokkuleppe, külastab ta teenuseosutajat, kes on "võrgusisene". Kui patsient külastab pakkujat, kes on mitte mida tema terviseplaan tunnustab, on ta võrgustikuväline. Enamikul juhtudest on võrgusisese pakkuja külastamine lihtsam ja odavam kui võrguvälise teenusepakkuja külastamine. Täna, üks suurimaid erinevusi HMOS ja PPO vahel peitub sisse kui palju patsiente hoitakse ära võrguväliste pakkujate külastamisest.

HMO-d, välja arvatud vältimatu abi, mida tavaliselt kaetakse pärast taskukohase hoolduse seaduse reformi ainult hõlmavad võrgusiseste pakkujate, rajatiste ja apteekide külastusi. See tähendab, et võrguvälist pakkujat külastav HMO tellija peab kõigi hooldusteenuste eest maksma taskust, nagu oleks ta täiesti kindlustamata. Tavaliselt haldavad HMO-d hooldust, määrates patsiendid konkreetse esmatasandi arsti juurde, kes suunab nad seejärel edasi teiste HMO-sse kuuluvate spetsialistide juurde. HMOde toimimise kohta lisateabe saamiseks lugege erinevate HMO mudelite kohta.

PPO-d on vähem piiravad kui HMO-d ja hõlmavad nii võrgusiseste kui ka võrguväliste pakkujate külastusi. Kuid siiski eelistavad abonentide jaoks, kes saavad hoolitsust võrgusiseselt. Võrguvälistelt teenuseosutajatelt saadud ravi kaetakse tõenäoliselt vähem kui võrgusiseste tervishoiuteenuste osutajate osutatav hooldus. kaas- ja kaaskindlustuskulud on tõenäoliselt suuremad.

Paindlikkus

PPO-d pakuvad peaaegu alati paindlikumaid kindlustuskavasid, kuid palju sõltub individuaalsest plaanist. Varem olid HMO-d, eriti personalimudelil olevad töötajad, väga piiravad ja tunnustasid vähe pakkujaid. Tänane ühine HMO mudel, mis on võrgupõhine, on palju paindlikum.

HMO plusside ja miinuste kaalumisel võrreldes PPO-ga võivad kindlustusandja avaldatud pakkujate nimekirjad aidata potentsiaalsetel tellijatel otsust langetada.

Erinevat tüüpi tervisekindlustusplaanide seatud piirangud.

Hõlmatud teenused

Nii HMOd kui ka PPO-d hõlmavad ennetusabi (nt kontrollid, füüsilised isikud), hädaolukordi, rasedus- ja sünnitusabi, operatsioone ja spetsialistide ravi. Üldiselt kaetakse enamik füüsilise tervisega seotud vaevusi. Paljud kindlustuskavad ei hõlma siiski kosmeetilisi operatsioone, kiropraktika teenuseid, pikaajalist ravi ja hooldust, viljatusravi (nt IVF), kaalukaotusoperatsioone (nt mao ümbersõit) ega nõelravi. [1]

HMO-d ja PPO-d võivad aborti käsitleda või mitte. Lisaks keelavad paljud riigid kindlustusfirmadel menetlust katta.

Retseptid

Ehkki enamik HMO-sid ja PPO-sid hõlmab retseptiravimeid, katavad nad neid erineva levialaga ja erineval viisil. PPO-d võimaldavad tellijatel oma retsepte täita mis tahes apteegis. HMO-d sõlmivad aga apteekidega lepinguid samal viisil nagu tervishoiutöötajate ja rajatistega. HMO tellijad peavad leidma kohaliku apteegi, mis on ühendatud nende HMO plaaniga, et mitte maksta retseptide eest täishinda. HMO tellijatele, kes elavad maapiirkondades, kus ei pruugi olla HMO poolt heaks kiidetud apteeki, hüvitab HMO neile tavaliselt.

Hambaravi ja visuaalne hooldus

Vähesed HMO või PPO kavad hõlmavad hambaravi või visuaalset hooldust, kuigi mõned katavad osaliselt laste hooldamise. Mõned kindlustusseltsid võivad pakkuda täiendavat kindlustuskatet hambakontrolli ja optometristi külastuste jaoks, kuid see kindlustus on igakuine lisatasu.

HMO vs PPO ooteajad

See, kui kaua peab patsient arsti juurde ootama, varieerub regiooniti ja erialade lõikes märkimisväärselt. [2] Linnades on ooteajad halvemad. [3] Kui patsient saabub arsti kabinetti, on keskmine ooteaeg tavaliselt 15–25 minutit. [4]

Võrgupõhiste kindlustusmudelite puhul ei tohiks teatud kindlustuse liik omada ooteaegu. Võrgupõhistel HMO-mudelitel võib siiski olla pikem ooteaeg. 2010. aastal reageeris California osariik patsientide kaebustele HMO-de ooteaegade reguleerimise teel. Pärast seda on osariigis HMO-plaani saavad patsiendid lootnud, et näevad HMO kinnitatud arsti 10 päeva jooksul ja spetsialisti 15 päeva jooksul. Praeguseks on California ainus osariik, kus selline regulatsioon kehtib..

Maksumus

Täna võivad HMO plaanid aasta jooksul maksta rohkem kui PPO ja POS plaanid.

Varem oli HMO plaanide peamine müügiargument see, et need olid palju odavamad kui PPO plaanid, mida ettevõtted ostavad oma töötajatele ja üksikisikud endale. Täna ei ole see alati nii ja viimastel aastatel on HMOd tegelikult maksnud rohkem kui PPO-d. [5] Siiski sõltub palju individuaalsest plaanist ja mudelist, mille alusel see töötab.

Kindlustusplaani maksumuse kindlaksmääramisel tasub tähelepanelikult kontrollida kaasmaksekulusid, kaaskindlustusprotsente ja omavastutusi. Paljud HMO-d ei nõua koopiaid ja neil on madalad omavastutused. PPOd maksavad oma paindlikkuse eest sageli rohkem; nende kaas- ja kaaskindlustuskulud varieeruvad märkimisväärselt, kuid on harva nii madalad kui HMO plaanides leitavad.

Taskukohase hoolduse seaduse osana kasutusele võetud riiklike või föderaalsete tervishoiuvahetuste kaudu ostetud HMO ja PPO plaanide maksumus sõltub plaani tüübist: pronks, hõbe, kuld või plaatina. Pronksplaanid maksavad vähem ja katavad vähem, samas kui plaatinaplaanid maksavad palju rohkem ja katavad palju rohkem.

Lõppkokkuvõttes sõltub abonendi jaoks parem ja taskukohasem isiklikest vajadustest.

Pakkujad

HMO ja PPO kavasid pakuvad mitmesugused ettevõtted. Mõned neist on väiksemad ettevõtted, mida leidub ainult teatavates osariikides, samas kui teistel, nagu näiteks Blue Cross Blue Shield, on plaanid saadaval enamikus osariikides kogu riigis.

Need, kellel puudub tööandja tervisekindlustushüvitis, saavad saidil Healthcare.gov vaadata plaane avatud registreerimisperioodide ajal. Et näha, kuidas riikide HMO ja PPO kavad kliendirahulolu ja leviala kvaliteedi osas reastavad, vaadake riikliku kvaliteeditagamiskomitee tervishoiuplaani edetabeli 2013-2014 aruannet.

Populaarsus

Ülekaalukalt ostavad tarbijad suurema tõenäosusega PPO plaani, kuid on HMO plaaniga rahul. NCQA tervishoiuplaani edetabeli 2013–2014 edetabelis käitus HMO mudeli alusel 20 parimat terviseplaani 16st.^[6] Üldiselt hinnatakse väiksemaid kindlustusandjaid ja mittetulundusühinguid (nt Kaiser Permanente) soodsamalt kui suuremaid ja kasumita kindlustusandjaid.^[7]

Üks põhjus, miks HMOdega rahulolu on suurem, on tõenäoline, et integreeritud HMO - üks, kus kindlustusplaani ja tervishoiuteenuse osutajaid pakub sama emaettevõte - osutab tervishoiuteenuseid ühe katuse all - talle kuuluvas haiglas. See võimaldab HMO-del paremini koordineerida ravi patsiendi esmatasandi arstiabi ning erinevate spetsialistide ja diagnostikalaborite vahel. Samuti aitab see, et kõiki patsiendi tervisekontrolli andmeid säilitab sama üksus, seega on HMO-l patsiendi jaoks parem, täpsem haiguslugu.

HMO ja PPO tüübid

HMO ja PPO kavasid on arvukalt. Kumma parema kindlaksmääramine sõltub patsiendist ja tema vajadustest. Igaüks, kes lülitub uuele plaanile, peaks kindlasti lugema katvust käsitlevat peensustrükki.

HMO plaanide tüübid

HMO-sid on neli peamist tüüpi, kuid paljud HMO-kavad on ühe või mitme allpool loetletud mudeli kombinatsioon:

• Võrgumudel: See on tänapäeval kõige tavalisem HMO tüüp ja esmane HMO tüüp, mida selles võrdluses käsitletakse. Sarnaselt teistele võrgupõhistele tervisekindlustusmudelitele, sealhulgas PPO-dele, soovitatakse patsientidel tungivalt külastada võrguteenuse pakkujaid, et mitte maksta rohkem taskust.

• Töötajate mudel: Palju piiravam mudel - HMO personalimudel mitte ainult ei sõlmi lepinguid teatud arstidega, vaid tal on ka konkreetsed HMO arstid, keda ta isiklikult tööle võtab kui oma personali enda jaoks. Need HMO arstid ainult vaata HMO tellijaid. See mudel oli varem populaarne, kuid viimastel aastatel on see soosimise alt välja langenud.

• Grupi mudel: Erinevalt personalimudelist ei palka arstid ja spetsialiste selles mudelis otse HMO, vaid a Grupp arstide ja spetsialistide lepingud sõlmitakse eranditult lepingutega ja neile makstakse lahtiselt; rühma arstid ja spetsialistid otsustavad HMO-st saadud raha jaotamise üle. Sarnaselt personalimudeliga näevad selle rühma arstid ainult HMO tellijaid.

• Avatud paneeli mudel: See mudel on väga sarnane rühmamudeliga, peamine erinevus seisneb selles, et HMO sõlmib lepingu sõltumatu praktikaühinguga, kus arstidel lubatakse hooldada HMO tellijaid ja teised patsiendid, kes ei nõustu HMO plaanidega. Vastupidiselt mõne muu mudeli plaanidele võimaldab see mudel esmatasandi arst saata patsiendi võrguvälise spetsialisti juurde, kellele HMO osaliselt katta kulud.

PPO plaanide tüübid

Enamik PPO kavasid toimivad sarnaselt üksteisega, peamine erinevus nende vahel seisneb selles, kui piiravad nad esmatasandi arstiabi.

• Väravahoidja PPO: Need PPO plaanid nõuavad, et tellijatel oleks esmatasandi arst, nagu ka HMO-l. (Kuid väravavahi PPO alt valitav arstide ring on peaaegu kindlasti laiem kui HMO alusel.) See esmatasandi arst võib seejärel suunata oma patsiendi teiste arstide ja spetsialistide juurde võrgus või isegi väljaspool seda. seda. Teisisõnu peavad abonendid enne muu ravi saamist läbima esmatasandi arsti "väravavahi".

• Väravavaht PPO: Nagu nimest selgub, ei vaja see PPO kindlustuse mudel esmatasandi arsti. See on paindlikum kui väravavahi mudel ja palju paindlikum kui HMO.

Viited

• 4 Tervishoiuorganisatsioonide tüüpi - Finantsveeb
• Mis on väravavahi PPO? - Chron.com
• Vikipeedia: tervisejuhtimise organisatsioon
• Vikipeedia: eelistatud pakkuja organisatsioon
• HMOde ja PPOde raportikaart Californias